ٹیبیل فریکچر کے علاج کے لیے ٹیبیل انٹرامیڈولری کیل (سوپراپٹیلر اپروچ)

سوپراپٹیلر نقطہ نظر نیم توسیعی گھٹنے کی پوزیشن میں ٹیبیل انٹرامیڈولری کیل کے لئے ایک ترمیم شدہ جراحی کا طریقہ ہے۔ہالکس ویلگس پوزیشن میں سپراپٹیلر اپروچ کے ذریعے ٹیبیا کے انٹرا میڈولری کیل کو انجام دینے کے بہت سے فوائد ہیں، لیکن نقصانات بھی۔کچھ سرجن تمام ٹبیل فریکچر کے علاج کے لیے SPN استعمال کرنے کے عادی ہوتے ہیں سوائے ٹبیا کے قربت والے 1/3 کے اضافی آرٹیکولر فریکچر کے۔

SPN کے اشارے یہ ہیں:

1. ٹیبیل اسٹیم کے منقطع یا قطعاتی فریکچر۔2;

2. ڈسٹل ٹیبیل میٹا فائسس کے فریکچر؛

3. موڑ کی پہلے سے موجود حد کے ساتھ کولہے یا گھٹنے کا فریکچر (مثلاً ہپ جوائنٹ یا فیوژن، گھٹنے کی اوسٹیو ارتھرائٹس) یا گھٹنے یا کولہے کو موڑنے میں ناکامی فیمر)؛

4. infrapatellar tendon میں جلد کی چوٹ کے ساتھ مل کر tibial fracture;

5. ضرورت سے زیادہ لمبی ٹبیا والے مریض میں ٹبیل فریکچر (ٹیبیا کے قریبی سرے کو فلوروسکوپی کے تحت تصور کرنا اکثر مشکل ہوتا ہے جب ٹبیا کی لمبائی تپائی کی لمبائی سے زیادہ ہو جاتی ہے جس سے فلوروسکوپی گزر سکتی ہے)۔

درمیانی ٹیبیل ڈائی فائسس اور ڈسٹل ٹیبیل فریکچر کے علاج کے لیے گھٹنے کی نیم توسیع شدہ پوزیشن ٹیبیل انٹرا میڈولری کیل تکنیک کا فائدہ دوبارہ جگہ دینے کی سادگی اور فلوروسکوپی کی آسانی میں مضمر ہے۔یہ نقطہ نظر ٹبیا کی پوری لمبائی کی بہترین مدد اور ہیرا پھیری کی ضرورت کے بغیر فریکچر کی آسان ساگیٹل کمی کی اجازت دیتا ہے (اعداد و شمار 1، 2)۔یہ انٹرا میڈولری کیل تکنیک میں مدد کے لیے تربیت یافتہ معاون کی ضرورت کو ختم کرتا ہے۔

شکل 1: انفراپیٹیلر اپروچ کے لیے انٹرا میڈولری کیل تکنیک کے لیے مخصوص پوزیشن: گھٹنا فلوروسکوپی طور پر گھسنے کے قابل تپائی پر ایک لچکدار پوزیشن میں ہے۔تاہم، یہ پوزیشن فریکچر بلاک کی خراب سیدھ کو بڑھا سکتی ہے اور فریکچر میں کمی کے لیے اضافی کمی کی تکنیک کی ضرورت ہوتی ہے۔

شکل 2: اس کے برعکس، فوم ریمپ پر گھٹنے کی توسیع فریکچر بلاک کی سیدھ اور بعد میں ہیرا پھیری کی سہولت فراہم کرتی ہے۔

جراحی کی تکنیک

ٹیبل/پوزیشن مریض فلوروسکوپک بیڈ پر سوپائن پوزیشن میں لیٹا ہے۔نچلے حصے کی کرشن کی کارکردگی کا مظاہرہ کیا جا سکتا ہے، لیکن ضروری نہیں ہے. ویسکولر ٹیبل suprapatellar اپروچ tibial intramedullary کیل کے لئے اچھی طرح سے موزوں ہے، لیکن ضروری نہیں ہے.تاہم، زیادہ تر فریکچر سیٹنگ بیڈز یا فلوروسکوپک بیڈز کی سفارش نہیں کی جاتی ہے کیونکہ یہ سوپراپٹیلر اپروچ ٹیبیل انٹرامیڈولری کیل کے لیے موزوں نہیں ہیں۔

ipsilateral ران کو پیڈ کرنے سے نچلے حصے کو بیرونی طور پر گھومنے والی پوزیشن میں رکھنے میں مدد ملتی ہے۔اس کے بعد ایک جراثیم سے پاک فوم ریمپ کا استعمال پوسٹرو لیٹرل فلوروسکوپی کے لیے متاثرہ اعضاء کو متضاد سائیڈ سے اوپر کرنے کے لیے کیا جاتا ہے، اور ایک لچکدار کولہے اور گھٹنے کی پوزیشن بھی پن اور انٹرا میڈولری کیل پلیسمنٹ کی رہنمائی میں مدد کرتی ہے۔بیلٹران ایٹ ال کے ساتھ گھٹنے کے موڑ کے بہترین زاویے پر ابھی بھی بحث جاری ہے۔10 ° گھٹنے کے موڑ کی تجویز کرتا ہے اور کوبیاک 30 ° گھٹنے کے موڑ کی تجویز کرتا ہے۔زیادہ تر علماء اس بات پر متفق ہیں کہ ان حدود میں گھٹنے کے موڑنے والے زاویے قابل قبول ہیں۔

تاہم، Eastman et al.پتہ چلا کہ گھٹنے کے موڑنے والے زاویے کو بتدریج 10° سے بڑھا کر 50° کر دیا گیا تھا، آلے کے پرکیوٹینیئس دخول پر فیمورل ٹیلون کا اثر کم ہو گیا تھا۔لہٰذا، گھٹنے کا ایک بڑا موڑنے والا زاویہ صحیح انٹرا میڈولری کیل انٹری پوزیشن کو منتخب کرنے اور سیگیٹل جہاز میں کونیی خرابی کو درست کرنے میں مدد کرے گا۔

فلوروسکوپی

سی آرم مشین کو متاثرہ اعضاء سے ٹیبل کے مخالف سمت میں رکھنا چاہئے اور اگر سرجن متاثرہ گھٹنے کی طرف کھڑا ہے تو مانیٹر کو سی آرم مشین کے سر پر ہونا چاہئے اور اس کے قریب ہونا چاہئے۔ .یہ سرجن اور ریڈیولوجسٹ کو آسانی سے مانیٹر کا مشاہدہ کرنے کی اجازت دیتا ہے، سوائے اس کے کہ جب ڈسٹل انٹر لاکنگ کیل ڈالنا ہو۔اگرچہ لازمی نہیں ہے، لیکن مصنفین تجویز کرتے ہیں کہ جب درمیانی انٹرلاکنگ اسکرو چلایا جائے تو سی آرم کو ایک ہی طرف اور سرجن کو مخالف سمت منتقل کیا جائے۔متبادل طور پر، سی آرم مشین کو متاثرہ سائیڈ پر رکھا جانا چاہیے جبکہ سرجن متضاد سائیڈ پر طریقہ کار انجام دیتا ہے (شکل 3)۔یہ وہ طریقہ ہے جو مصنفین کے ذریعہ سب سے زیادہ استعمال کیا جاتا ہے کیونکہ یہ ڈسٹل لاکنگ کیل چلاتے وقت سرجن کو میڈل سائیڈ سے لیٹرل سائیڈ پر منتقل ہونے کی ضرورت سے گریز کرتا ہے۔

شکل 3: سرجن متاثرہ ٹبیا کے مخالف سمت پر کھڑا ہے تاکہ درمیانی انٹرلاکنگ اسکرو کو آسانی سے چلایا جاسکے۔ڈسپلے سی آرم کے سر پر، سرجن کے سامنے واقع ہے۔

تمام anteroposterior اور medial-lateral fluoroscopic کے نظارے متاثرہ اعضاء کو حرکت دیے بغیر حاصل کیے جاتے ہیں۔یہ فریکچر کی جگہ کی نقل مکانی سے بچتا ہے جسے فریکچر مکمل طور پر ٹھیک ہونے سے پہلے دوبارہ ترتیب دیا گیا ہے۔مزید برآں، اوپر بیان کردہ طریقہ سے ٹیبیا کی پوری لمبائی کی تصاویر سی بازو کو جھکائے بغیر حاصل کی جا سکتی ہیں۔

جلد کا چیرا محدود اور مناسب طریقے سے بڑھا ہوا چیرا مناسب ہے۔انٹرا میڈولری کیل کے لیے پرکیوٹینیئس سپراپٹیلر اپروچ کیل کو چلانے کے لیے 3-سینٹی میٹر چیرا کے استعمال پر مبنی ہے۔ان میں سے زیادہ تر جراحی کے چیرے طولانی ہوتے ہیں، لیکن وہ قاطع بھی ہو سکتے ہیں، جیسا کہ ڈاکٹر مورانڈی نے تجویز کیا ہے، اور ڈاکٹر ٹورنیٹا اور دیگر کے ذریعے استعمال کیے جانے والے توسیعی چیرا ان مریضوں میں ظاہر کیا جاتا ہے جو مشترکہ پیٹیلر سبلوکسیشن کے ساتھ ہوتے ہیں، جن کا بنیادی طور پر درمیانی یا لیٹرل پیراپیٹیلر ہوتا ہے۔ نقطہ نظرشکل 4 مختلف چیرا دکھاتا ہے۔

شکل 4: مختلف جراحی چیرا کرنے کے طریقوں کی مثال۔2- پیراپیٹیلر لیگامینٹ اپروچ؛3- میڈل محدود چیرا پیراپیٹیلر لیگامینٹ اپروچ؛4- درمیانی طویل چیرا پیراپیٹیلر لیگامینٹ اپروچ؛5- لیٹرل پیراپیٹیلر لیگامینٹ اپروچ۔پیراپیٹیلر لیگامینٹ نقطہ نظر کی گہری نمائش یا تو مشترکہ کے ذریعے یا مشترکہ برسا کے باہر ہوسکتی ہے۔

گہری نمائش

percutaneous suprapatellar اپروچ بنیادی طور پر quadriceps tendon کو طولانی طور پر الگ کر کے انجام دیا جاتا ہے جب تک کہ یہ خلا آلات جیسے انٹرا میڈولری ناخن کے گزرنے کو ایڈجسٹ نہ کر سکے۔پیراپیٹیلر لیگامینٹ اپروچ، جو کہ کواڈریسیپس پٹھوں کے ساتھ گزرتا ہے، ٹیبیل انٹرا میڈولری کیل تکنیک کے لیے بھی اشارہ کیا جا سکتا ہے۔ایک کند ٹروکر سوئی اور کینول کو احتیاط سے پیٹیلو فیمورل جوائنٹ سے گزارا جاتا ہے، یہ ایک ایسا طریقہ کار ہے جو بنیادی طور پر فیمورل ٹروکار کے ذریعے ٹیبیل انٹرا میڈولری کیل کے پچھلے-اعلی داخلی نقطہ کی رہنمائی کرتا ہے۔ایک بار جب ٹروکر صحیح طریقے سے پوزیشن میں آجائے، تو اسے گھٹنے کے آرٹیکولر کارٹلیج کو پہنچنے والے نقصان سے بچنے کے لیے اپنی جگہ پر محفوظ رکھنا چاہیے۔

ایک بڑے transligamentous چیرا نقطہ نظر کو ایک hyperextension parapatellar جلد کے چیرا کے ساتھ مل کر استعمال کیا جا سکتا ہے، یا تو درمیانی یا پس منظر کے نقطہ نظر کے ساتھ۔اگرچہ کچھ سرجن برسا کو انٹراپریٹو طور پر برقرار نہیں رکھتے ہیں، کوبیاک وغیرہ۔یقین ہے کہ برسا کو برقرار رکھا جانا چاہئے اور ایکسٹرا آرٹیکولر ڈھانچے کو مناسب طور پر بے نقاب کیا جانا چاہئے۔نظریاتی طور پر، یہ گھٹنے کے جوڑ کو بہترین تحفظ فراہم کرتا ہے اور گھٹنے کے انفیکشن جیسے نقصان کو روکتا ہے۔

اوپر بیان کردہ نقطہ نظر میں پیٹیلا کا ہیمی-ڈسلوکیشن بھی شامل ہے، جو آرٹیکولر سطحوں پر رابطے کے دباؤ کو کچھ حد تک کم کرتا ہے۔جب چھوٹی مشترکہ گہا اور گھٹنے کی توسیع کے ایک محدود آلے کے ساتھ پیٹیلوفیمورل جوائنٹ اسسمنٹ کرنا مشکل ہوتا ہے، تو مصنفین تجویز کرتے ہیں کہ پٹیلا کو لیگامینٹ علیحدگی سے نیم منتشر کیا جاسکتا ہے۔دوسری طرف، درمیانی ٹرانسورس چیرا، معاون لیگامینٹ کو پہنچنے والے نقصان سے بچاتا ہے، لیکن گھٹنے کی چوٹ کی کامیاب مرمت کرنا مشکل ہے۔

SPN سوئی کا اندراج نقطہ وہی ہے جو انفراپیٹیلر اپروچ کا ہے۔انجکشن داخل کرنے کے دوران پچھلے اور پس منظر کی فلوروسکوپی اس بات کو یقینی بناتی ہے کہ سوئی داخل کرنے کا نقطہ درست ہے۔سرجن کو اس بات کو یقینی بنانا چاہیے کہ گائیڈنگ سوئی قریب سے ٹبیا میں بہت آگے نہ چلی جائے۔اگر یہ بہت گہرائی سے پیچھے کی طرف چلایا جاتا ہے، تو اسے پوسٹریئر کورونل فلوروسکوپی کے تحت بلاک کرنے والے کیل کی مدد سے دوبارہ جگہ دینا چاہیے۔اس کے علاوہ، Eastman et al.یقین کریں کہ انٹری پن کو ایک واضح لچکدار گھٹنے کی پوزیشن میں سوراخ کرنے سے بعد میں فریکچر کو ہائپر ایکسٹینڈڈ پوزیشن میں تبدیل کرنے میں مدد ملتی ہے۔

کمی کے اوزار

کمی کے عملی ٹولز میں مختلف سائز کے پوائنٹ ریڈکشن فورسپس، فیمورل لفٹرز، ایکسٹرنل فکسیشن ڈیوائسز، اور ایک ہی کارٹیکل پلیٹ کے ساتھ چھوٹے فریکچر کے ٹکڑوں کو ٹھیک کرنے کے لیے اندرونی فکسٹرز شامل ہیں۔اوپر بیان کردہ کمی کے عمل کے لیے بلاکنگ کیل بھی استعمال کیے جا سکتے ہیں۔کم کرنے والے ہتھوڑے ساگیٹل اینگولیشن اور ٹرانسورس ڈسپلیسمنٹ ڈیفارمیٹیز کو درست کرنے کے لیے استعمال کیے جاتے ہیں۔

امپلانٹس

آرتھوپیڈک انٹرنل فکسٹرز کے بہت سے مینوفیکچررز نے ٹیبیل انٹرامیڈولری ناخنوں کی معیاری جگہ کا تعین کرنے کے لیے آلات کے استعمال کے نظام تیار کیے ہیں۔اس میں ایک توسیعی پوزیشننگ بازو، ایک گائیڈڈ پن کی لمبائی کی پیمائش کرنے والا آلہ، اور ایک میڈلری ایکسپینڈر شامل ہے۔یہ بہت اہم ہے کہ ٹروکر اور بلنٹ ٹروکر پن انٹرا میڈولری کیل تک رسائی کو اچھی طرح سے محفوظ رکھیں۔سرجن کو کینولا کی پوزیشن کی دوبارہ تصدیق کرنی چاہیے تاکہ ڈرائیونگ ڈیوائس کے بہت قریب ہونے کی وجہ سے پیٹیلوفیمورل جوائنٹ یا پیری آرٹیکولر ڈھانچے کو چوٹ نہ لگے۔

تالے لگانے والے پیچ

سرجن کو یہ یقینی بنانا چاہیے کہ تسلی بخش کمی کو برقرار رکھنے کے لیے کافی تعداد میں لاکنگ اسکرو داخل کیے گئے ہیں۔چھوٹے فریکچر کے ٹکڑوں (قریبی یا ڈسٹل) کی فکسیشن ملحقہ فریکچر کے ٹکڑوں کے درمیان 3 یا اس سے زیادہ لاکنگ اسکرو کے ساتھ، یا صرف فکسڈ اینگل اسکرو کے ساتھ مکمل کی جاتی ہے۔ٹیبیل انٹرامیڈولری کیل تکنیک کے لئے سپراپٹیلر اپروچ سکرو ڈرائیونگ تکنیک کے لحاظ سے انفراپیٹیلر اپروچ کی طرح ہے۔تالے لگانے والے پیچ فلوروسکوپی کے تحت زیادہ درست طریقے سے چلائے جاتے ہیں۔

زخم بند ہونا

بازی کے دوران مناسب بیرونی کیسنگ کے ساتھ سکشن ہڈیوں کے آزاد ٹکڑوں کو ہٹا دیتا ہے۔تمام زخموں کو اچھی طرح سیراب کرنے کی ضرورت ہے، خاص طور پر گھٹنے کی جراحی کی جگہ۔quadriceps tendon یا ligament کی تہہ اور پھٹنے کی جگہ پر سیون کو پھر بند کر دیا جاتا ہے، اس کے بعد جلد اور جلد کی بندش ہوتی ہے۔

انٹرا میڈولری کیل کو ہٹانا

آیا سوپراپٹیلر اپروچ کے ذریعے چلائے جانے والے ٹیبیل انٹرامیڈولری کیل کو مختلف جراحی کے طریقہ کار کے ذریعے ہٹایا جا سکتا ہے یا نہیں یہ متنازعہ ہے۔سب سے عام نقطہ نظر انٹرا میڈولری کیل ہٹانے کے لئے ٹرانسآرٹیکولر سپراپٹیلر اپروچ ہے۔یہ تکنیک 5.5 ملی میٹر کھوکھلی ڈرل کا استعمال کرتے ہوئے سوپراپٹیلر انٹرا میڈولری نیل چینل کے ذریعے سوراخ کرکے کیل کو بے نقاب کرتی ہے۔کیل ہٹانے کے آلے کو پھر چینل کے ذریعے چلایا جاتا ہے، لیکن یہ تدبیر مشکل ہو سکتی ہے۔پیراپیٹیلر اور انفراپیٹیلر اپروچ انٹرا میڈولری ناخن کو ہٹانے کے متبادل طریقے ہیں۔

خطرات ٹیبیل انٹرامیڈولری کیل تکنیک کے سپراپٹیلر اپروچ کے جراحی کے خطرات پیٹیلا اور فیمورل ٹیلس کارٹلیج کو طبی چوٹ، دوسرے انٹرا آرٹیکولر ڈھانچے کو طبی چوٹ، جوڑوں کا انفیکشن اور انٹرا آرٹیکولر ملبہ ہیں۔تاہم، متعلقہ طبی کیس رپورٹس کی کمی ہے۔chondromalacia کے مریض طبی طور پر حوصلہ افزائی کارٹلیج کی چوٹوں کا زیادہ شکار ہوں گے۔پیٹیلر اور فیمورل آرٹیکولر سطح کے ڈھانچے کو طبی نقصان اس جراحی کے طریقہ کار کو استعمال کرنے والے سرجنوں کے لیے ایک بڑی تشویش ہے، خاص طور پر ٹرانسآرٹیکولر اپروچ۔

آج تک، سیمی ایکسٹینشن ٹیبیل انٹرا میڈولری کیل تکنیک کے فوائد اور نقصانات پر کوئی شماریاتی طبی ثبوت موجود نہیں ہے۔