نیویکولر میلونین نیویکولر ہڈی کے تمام شدید فریکچر میں سے تقریباً 5-15% میں ہوتا ہے، تقریباً 3% میں نیویکولر نیکروسس ہوتا ہے۔ نیویکولر میلونین کے خطرے کے عوامل میں تشخیص میں کمی یا تاخیر، فریکچر لائن کی قربت، 1 ملی میٹر سے زیادہ نقل مکانی، اور کارپل عدم استحکام کے ساتھ فریکچر شامل ہیں۔ اگر علاج نہ کیا جائے تو، نیویکولر آسٹیوکونڈرل نانونین اکثر تکلیف دہ گٹھیا کے ساتھ منسلک ہوتا ہے، جسے گرنے والے آسٹیو آرتھرائٹس کے ساتھ نیویکولر آسٹیوکونڈرل نانونین بھی کہا جاتا ہے۔
ویسکولرائزڈ فلیپ کے ساتھ یا اس کے بغیر ہڈیوں کی پیوند کاری کا استعمال نیویکولر آسٹیوکونڈرل نان یونین کے علاج کے لیے کیا جا سکتا ہے۔ تاہم، نیویکولر ہڈی کے قربت والے قطب کے اوسٹیونکروسس کے مریضوں کے لیے، عروقی نوک کے بغیر ہڈیوں کی پیوند کاری کے نتائج غیر تسلی بخش ہیں، اور ہڈیوں کے ٹھیک ہونے کی شرح صرف 40%-67% ہے۔ اس کے برعکس، vascularised flaps کے ساتھ ہڈیوں کے گرافوں کی شفا یابی کی شرح 88%-91% تک زیادہ ہو سکتی ہے۔ کلینکل پریکٹس میں بڑے ویسکولرائزڈ بون فلیپس میں 1,2-ICSRA-ٹپڈ ڈسٹل ریڈیئس فلیپ، بون گرافٹ + ویسکولر بنڈل امپلانٹ، پامر ریڈیئس فلیپ، ویسکولرائزڈ ٹپ کے ساتھ فری iliac بون فلیپ، اور میڈل فیمورل کنڈیلر بون فلیپ (میڈیل فیمورل کنڈیلر بون فلیپ) شامل ہیں۔ وغیرہ۔ ویسکولرائزڈ ٹپ کے ساتھ ہڈیوں کی پیوند کاری کے نتائج تسلی بخش ہیں۔ مفت MFC VBG میٹا کارپل کے خاتمے کے ساتھ نیویکولر فریکچر کے علاج میں موثر ثابت ہوا ہے، اور MFC VBG گھٹنے کی شریان کی آرٹیکولر شاخ کو مرکزی ٹرافک شاخ کے طور پر استعمال کرتا ہے۔ دوسرے فلیپس کے مقابلے میں، MFC VBG نیویکولر ہڈی کی نارمل شکل کو بحال کرنے کے لیے کافی ساختی مدد فراہم کرتا ہے، خاص طور پر کمر کی خرابی کے ساتھ نیویکولر فریکچر آسٹیوکونڈروسس میں (شکل 1)۔ پروگریسو کارپل کے خاتمے کے ساتھ نیویکولر آسٹیوکونڈرل اوسٹیونکروسس کے علاج میں، 1,2-ICSRA-ٹپڈ ڈسٹل ریڈیئس فلیپ میں ہڈیوں کی شفا یابی کی شرح صرف 40% بتائی گئی ہے، جب کہ MFC VBG میں ہڈیوں کے ٹھیک ہونے کی شرح 100% ہے۔
شکل 1. ایک "باؤڈ بیک" کی خرابی کے ساتھ نیویکولر ہڈی کا فریکچر، CT تقریباً 90° کے زاویہ پر نیویکولر ہڈیوں کے درمیان فریکچر بلاک کو ظاہر کرتا ہے۔
آپریشن سے پہلے کی تیاری
متاثرہ کلائی کے جسمانی معائنہ کے بعد، کلائی کے گرنے کی ڈگری کا اندازہ لگانے کے لیے امیجنگ اسٹڈیز کی جانی چاہیے۔ فریکچر کے مقام، نقل مکانی کی ڈگری، اور ٹوٹے ہوئے سرے کے ریزورپشن یا سکلیروسیس کی موجودگی کی تصدیق کے لیے سادہ ریڈیو گراف مفید ہیں۔ پیچھے کی پچھلی تصویروں کا استعمال کلائی کے گرنے، کلائی کی ڈورسل عدم استحکام (DISI) کی کلائی کی اونچائی کے بدلے ہوئے تناسب (اونچائی/چوڑائی) ≤1.52 یا 15° سے زیادہ کے ریڈیل لیونیٹ اینگل کا استعمال کرتے ہوئے کیا جاتا ہے۔ ایم آر آئی یا سی ٹی نیویکولر ہڈی یا اوسٹیونکروسس کی خرابی کی تشخیص میں مدد کرسکتے ہیں۔ 45° نیویکولر زاویہ کے ساتھ نیویکولر ہڈی کا لیٹرل ریڈیوگراف یا ترچھا ساگیٹل سی ٹی نیویکولر ہڈی کو چھوٹا کرنے کی تجویز کرتا ہے، جسے "بووڈ بیک ڈیفارمیٹی" کہا جاتا ہے۔ فریکچر کی شفا یابی کا تعین کرنے میں کوئی واضح اہمیت نہیں ہے۔
اشارے اور تضادات:
جھکی ہوئی کمر کی خرابی اور DISI کے ساتھ نیویکولر آسٹیوکونڈرل نان یونین؛ ایم آر آئی نیویکولر ہڈی کا اسکیمک نیکروسس، ٹورنیکیٹ کا انٹرا آپریٹو ڈھیلا ہونا اور نیویکولر ہڈی کے ٹوٹے ہوئے سرے کے فریکچر کا مشاہدہ ظاہر کرتا ہے جو اب بھی سفید سکلیروٹک ہڈی ہے؛ ابتدائی ویج بون گرافٹنگ یا اسکرو انٹرنل فکسیشن کی ناکامی کے لیے بڑی VGB ساختی ہڈی گرافٹنگ (＞1cm3) کی ضرورت ہوتی ہے۔ ریڈیل کارپل جوائنٹ کے اوسٹیو ارتھرائٹس کے پہلے سے آپریشن یا انٹراپریٹو نتائج؛ اگر گرنے والے اوسٹیوآرتھرائٹس کے ساتھ اہم نیویکولر میلیونین واقع ہوا ہے، تو کلائی کی تنزلی، نیویکولر آسٹیوٹومی، چوکور فیوژن، قربت کارپل آسٹیوٹومی، کل کارپل فیوژن، وغیرہ کی ضرورت ہو سکتی ہے۔ navicular malunion، proximal necrosis، لیکن نارمل بون مورفولوجی کے ساتھ (مثال کے طور پر، قربت کے قطب کو خون کی ناقص فراہمی کے ساتھ غیر بے گھر نیویکولر فریکچر)؛ osteonecrosis کے بغیر navicular malunion کا مختصر ہونا۔ (1,2-ICSRA کو ڈسٹل ریڈیس فلیپ کے متبادل کے طور پر استعمال کیا جا سکتا ہے)۔
اپلائیڈ اناٹومی۔
MFC VBG کو کئی چھوٹے انٹروسیئس ٹرافوبلاسٹک برتنوں (مطلب 30, 20-50) کے ذریعے فراہم کیا جاتا ہے، جس میں سب سے زیادہ مقدار میں خون کی سپلائی درمیانی فیمورل کنڈائل (مطلب 6.4) سے کمتر ہوتی ہے، اس کے بعد anteriorly برتر (مطلب 4.9) تصویر 2)۔ یہ ٹرافوبلاسٹک برتن بنیادی طور پر ڈیسنڈنگ جینیکیولیٹ آرٹری (DGA) اور/یا برتر میڈل جینیکیولیٹ آرٹری (SMGA) کے ذریعے فراہم کیے گئے تھے، جو کہ سطحی فیمورل شریان کی ایک شاخ ہے جو آرٹیکولر، عضلاتی، اور/یا سیفینوس اعصاب کی شاخوں کو بھی جنم دیتی ہے۔ . ڈی جی اے کی ابتدا سطحی فیمورل شریان سے ہوئی ہے جو میڈل میلیولس کے قربت میں، یا آرٹیکولر سطح (10.5-17.5 سینٹی میٹر) کے قریب 13.7 سینٹی میٹر کے فاصلے پر ہے، اور شاخوں کا استحکام cadaveric نمونوں میں 89% تھا۔ (شکل 3)۔ DGA سطحی فیمورل شریان سے 13.7 سینٹی میٹر (10.5 سینٹی میٹر-17.5 سینٹی میٹر) پر میڈل میلیولس فشر کے قریب یا آرٹیکولر سطح کے قریب سے نکلتا ہے، جس میں کیڈیورک نمونہ 100% برانچنگ استحکام اور تقریباً 078 ملی میٹر کا قطر ظاہر کرتا ہے۔ لہذا، یا تو ڈی جی اے یا ایس ایم جی اے قابل قبول ہے، حالانکہ سابقہ برتن کی لمبائی اور قطر کی وجہ سے ٹیبیا کے لیے زیادہ موزوں ہے۔
تصویر 2. سیمٹینڈینوسس اور درمیانی کولیٹرل لیگامنٹ A کے درمیان افقی لائن کے ساتھ MFC ٹرافوبلاسٹ برتنوں کی چار کواڈرینٹ تقسیم، عظیم تر ٹروکانٹر B کی لائن، پٹیلا C کے برتر قطب کی لائن، anterior meniscus D کی لائن۔
شکل 3. MFC عروقی اناٹومی: (A) Extraosseous شاخیں اور MFC trophoblastic vascular anatomy، (B) جوائنٹ لائن سے عروقی ماخذ کا فاصلہ
جراحی تک رسائی
مریض کو عام اینستھیزیا کے تحت سوپائن پوزیشن میں رکھا جاتا ہے، متاثرہ اعضاء کو ہاتھ کی سرجری کی میز پر رکھا جاتا ہے۔ عام طور پر، ڈونر کی ہڈی کا فلیپ ipsilateral medial femoral condyle سے لیا جاتا ہے، تاکہ مریض سرجری کے بعد بیساکھیوں کے ساتھ حرکت کر سکے۔ متضاد گھٹنے کا انتخاب بھی کیا جا سکتا ہے اگر گھٹنے کے ایک ہی طرف پچھلے صدمے یا سرجری کی تاریخ ہو۔ گھٹنے کو جھکا ہوا ہے اور کولہے کو بیرونی طور پر گھمایا جاتا ہے، اور ٹورنکیٹس اوپری اور نچلے دونوں حصوں پر لگائے جاتے ہیں۔ جراحی کا نقطہ نظر توسیع شدہ رس اپروچ تھا، جس میں چیرا 8 سینٹی میٹر قربت سے شروع ہوتا ہے اور ریڈیل فلیکسر کارپی ریڈیلس ٹینڈن کے ریڈیل کنارے سے دور تک پھیلتا ہے، اور پھر انگوٹھے کے بیس کی طرف ٹرانسورس کارپل سرنگ پر تہہ کرتا ہے۔ ، عظیم تر ٹروکانٹر کی سطح پر ختم ہوتا ہے۔ ریڈیل لانگسیمس ٹینڈن کی کنڈرا کی میان کو چیرا دیا جاتا ہے اور کنڈرا کو عمیق طور پر کھینچا جاتا ہے، اور نیویکولر ہڈی کو ریڈیل لونیٹ اور ریڈیل نیویکولر ہیڈ لیگامینٹ کے ساتھ تیز ڈسکشن کے ذریعے بے نقاب کیا جاتا ہے، نیویکولر ہڈی کے پردیی نرم بافتوں کی محتاط علیحدگی کے ساتھ۔ نیویکولر ہڈی کی مزید نمائش (شکل 4)۔ نان یونین کے علاقے، آرٹیکولر کارٹلیج کے معیار اور نیویکولر ہڈی کے اسکیمیا کی ڈگری کی تصدیق کریں۔ ٹورنیکیٹ کو ڈھیلا کرنے کے بعد، اس بات کا تعین کرنے کے لیے کہ آیا اسکیمک نیکروسس ہے یا نہیں، punctate خون بہنے کے لیے navicular bone کے قربت والے قطب کا مشاہدہ کریں۔ اگر نیویکولر نیکروسس ریڈیل کارپل یا انٹرکارپل گٹھیا کے ساتھ منسلک نہیں ہے تو، MFC VGB استعمال کیا جا سکتا ہے.
تصویر 4. نیویکولر سرجیکل اپروچ: (A) چیرا ٹرانسورس کارپل ٹنل کے قریب 8 سینٹی میٹر سے شروع ہوتا ہے اور ریڈیل فلیکسر کارپی ریڈیلس ٹینڈن کے ریڈیل کنارے کو چیرا کے دور دراز حصے تک پھیلا دیتا ہے، جو انگوٹھے کی بنیاد کی طرف جوڑا جاتا ہے۔ ٹرانسورس کارپل سرنگ پر۔ (B) شعاعی لانگسیمس ٹینڈن کی کنڈرا کی میان کو کاٹا جاتا ہے اور کنڈرا کو ulnarly کھینچا جاتا ہے، اور نیویکولر ہڈی کو ریڈیل لونیٹ اور ریڈیل نیویکولر ہیڈ لیگامینٹس کے ساتھ تیز ڈسکشن کے ذریعے بے نقاب کیا جاتا ہے۔ (C) navicular osseous discontinuity کے علاقے کی نشاندہی کریں۔
ایک 15-20 سینٹی میٹر لمبا چیرا درمیانی فیمورل پٹھوں کی پچھلی سرحد کے ساتھ گھٹنے کی جوڑ لائن کے قریب بنایا جاتا ہے، اور MFC خون کی فراہمی کو ظاہر کرنے کے لیے پٹھوں کو پیچھے ہٹایا جاتا ہے (تصویر 5)۔ MFC خون کی سپلائی عام طور پر ہوتی ہے۔ ڈی جی اے اور ایس ایم جی اے کی آرٹیکولر شاخوں کے ذریعہ، عام طور پر ڈی جی اے کی بڑی مشترکہ شاخ اور متعلقہ ساتھ والی رگ کو لے کر۔ ہڈیوں کی سطح پر پیریوسٹیم اور ٹرافوبلاسٹک وریدوں کی حفاظت کا خیال رکھتے ہوئے عروقی پیڈیکل کو قریب سے آزاد کیا جاتا ہے۔
شکل 5. MFC تک جراحی کی رسائی: (A) گھٹنے کے جوائنٹ لائن سے درمیانی فیمورل پٹھوں کی پچھلی سرحد کے ساتھ قریب سے 15-20 سینٹی میٹر لمبا چیرا بنایا جاتا ہے۔ (B) MFC خون کی سپلائی کو ظاہر کرنے کے لیے پٹھوں کو پہلے سے پیچھے ہٹایا جاتا ہے۔
نیویکولر ہڈی کی تیاری
نیویکولر DISI کی خرابی کو درست کرنا ضروری ہے اور اوسٹیوکونڈرل بون گرافٹ کے علاقے کو امپلانٹیشن سے پہلے فلوروسکوپی کے نیچے کلائی کو موڑ کر ایک نارمل ریڈیل لونیٹ اینگل (شکل 6) کو بحال کرنا ہوگا۔ ایک 0.0625 فٹ (تقریباً 1.5-ملی میٹر) کرشنر پن کو ڈورسل سے میٹا کارپل تک ریڈیل لیونیٹ جوائنٹ کو ٹھیک کرنے کے لیے پرکیوٹینیوس ڈرل کیا جاتا ہے، اور جب کلائی سیدھی ہوتی ہے تو نیویکولر میلونین گیپ کھل جاتا ہے۔ فریکچر کی جگہ کو نرم بافتوں سے صاف کیا گیا تھا اور پلیٹ اسپریڈر کے ساتھ مزید کھول دیا گیا تھا۔ ہڈی کو چپٹا کرنے اور اس بات کو یقینی بنانے کے لیے کہ امپلانٹ فلیپ ایک پچر سے زیادہ مستطیل ڈھانچے سے مشابہت رکھتا ہے، جس کے لیے ضروری ہے کہ نیویکولر گیپ کو ڈورسل سائیڈ کے مقابلے میں پامر سائیڈ پر وسیع خلا کے ساتھ سنبھالا جائے۔ خلا کو کھولنے کے بعد، ہڈی گرافٹ کی حد کا تعین کرنے کے لیے خرابی کو تین جہتوں میں ماپا جاتا ہے، جس کی لمبائی عام طور پر گرافٹ کے تمام اطراف میں 10-12 ملی میٹر ہوتی ہے۔
شکل 6۔ بحریہ کی جھکی ہوئی پیٹھ کی خرابی کی اصلاح، عام شعاعی قمری سیدھ کو بحال کرنے کے لیے کلائی کے فلوروسکوپک موڑ کے ساتھ۔ ایک 0.0625 فٹ (تقریباً 1.5-ملی میٹر) کرشنر پن کو ڈورسل سے میٹا کارپل تک پرکیوٹینیوس ڈرل کیا جاتا ہے تاکہ ریڈیل لیونیٹ جوائنٹ کو درست کیا جا سکے، نیویکولر میلونین گیپ کو بے نقاب کیا جاتا ہے اور جب کلائی سیدھی ہو جاتی ہے تو نیویکولر ہڈی کی نارمل اونچائی کو بحال کرتا ہے۔ فلیپ کے سائز کی پیش گوئی کرنے والا خلا جسے روکنے کی ضرورت ہوگی۔
Osteotomy
میڈل فیمورل کنڈائل کے ویسکولرائزڈ ایریا کو ہڈی نکالنے کے علاقے کے طور پر منتخب کیا جاتا ہے، اور ہڈی نکالنے کے علاقے کو مناسب طور پر نشان زد کیا جاتا ہے۔ محتاط رہیں کہ درمیانی کولیٹرل لیگمنٹ کو نقصان نہ پہنچے۔ پیریوسٹیم کو کاٹا جاتا ہے، اور مطلوبہ فلیپ کے لیے مناسب سائز کا ایک مستطیل ہڈی کا فلیپ ایک دوسرے کے ساتھ کاٹا جاتا ہے، جس میں فلیپ کی سالمیت کو یقینی بنانے کے لیے ہڈی کے دوسرے بلاک کو 45° پر ایک طرف کاٹا جاتا ہے (تصویر 7)۔ 7)۔ اس بات کا خیال رکھنا چاہیے کہ پیریوسٹیم، کارٹیکل ہڈی، اور فلیپ کی کینسلس ہڈی کو الگ نہ کیا جائے۔ فلیپ کے ذریعے خون کے بہاؤ کا مشاہدہ کرنے کے لیے نچلے حصے کے ٹورنیکیٹ کو جاری کیا جانا چاہیے، اور عروقی پیڈیکل کو کم از کم 6 سینٹی میٹر کے لیے قریب سے آزاد کیا جانا چاہیے تاکہ بعد میں عروقی اناسٹوموسس کی اجازت دی جا سکے۔ اگر ضروری ہو تو، فیمورل کنڈائل کے اندر تھوڑی مقدار میں کینسل ہڈی کو جاری رکھا جا سکتا ہے۔ فیمورل کنڈیلر کی خرابی ہڈیوں کے گرافٹ کے متبادل سے بھری ہوئی ہے، اور چیرا سوھا ہوا ہے اور تہہ بہ تہہ بند ہے۔
شکل 7. MFC ہڈی فلیپ ہٹانا. (A) نیویکولر اسپیس کو بھرنے کے لیے کافی اوسٹیوٹومی ایریا کو نشان زد کیا جاتا ہے، پیریوسٹیم کو کاٹا جاتا ہے، اور مطلوبہ فلیپ کے لیے مناسب سائز کا ایک مستطیل ہڈی کا فلیپ ایک دوسرے کے ساتھ آری سے کاٹا جاتا ہے۔ (B) فلیپ کی سالمیت کو یقینی بنانے کے لیے ہڈی کا دوسرا ٹکڑا 45° پر ایک طرف کاٹا جاتا ہے۔
فلیپ امپلانٹیشن اور فکسیشن
ہڈیوں کے فلیپ کو مناسب شکل میں تراشا جاتا ہے، اس بات کا خیال رکھتے ہوئے کہ عروقی پیڈیکل کو دبایا نہ جائے یا پیریوسٹیم کو چھین نہ جائے۔ فلیپ کو آہستہ سے نیویکولر ہڈی کی خرابی کے علاقے میں لگایا جاتا ہے، ٹکرانے سے گریز کیا جاتا ہے، اور کھوکھلی نیویکولر پیچ کے ساتھ ٹھیک کیا جاتا ہے۔ اس بات کو یقینی بنانے کے لیے خیال رکھا گیا تھا کہ امپلانٹڈ بون بلاک کا پامر مارجن نیویکولر ہڈی کے پامر مارجن کے ساتھ فلش ہو یا یہ کہ رکاوٹ سے بچنے کے لیے تھوڑا سا افسردہ ہو۔ نیویکولر بون مورفولوجی، لائن آف فورس اور سکرو پوزیشن کی تصدیق کے لیے فلوروسکوپی کی گئی۔ عروقی فلیپ دمنی کو شعاعی دمنی کے سرے سے سائیڈ تک اور شعاعی دمنی کے ساتھی رگ کے سرے سے آخر تک venous کی نوک (شکل 8)۔ مشترکہ کیپسول کی مرمت کی جاتی ہے، لیکن عروقی پیڈیکل سے گریز کیا جاتا ہے۔
شکل 8۔ ہڈیوں کے فلیپ کی پیوند کاری، فکسیشن، اور ویسکولر ایناسٹوموسس۔ ہڈیوں کے فلیپ کو نیویکولر ہڈی کی خرابی کے علاقے میں آہستہ سے لگایا جاتا ہے اور اسے کھوکھلی نیویکولر پیچ یا کرشنر پنوں کے ساتھ طے کیا جاتا ہے۔ اس بات کا خیال رکھا جاتا ہے کہ امپلانٹڈ بون بلاک کا میٹا کارپل مارجن نیویکولر ہڈی کے میٹا کارپل مارجن کے ساتھ فلش ہو یا ٹکراؤ سے بچنے کے لیے ہلکا سا افسردہ ہو۔ عروقی فلیپ دمنی سے شعاعی دمنی تک اناسٹوموسس انجام سے آخر تک انجام دیا گیا تھا، اور شعاعی دمنی کے ساتھی رگ کی رگ کا سرے سے آخر تک انجام دیا گیا تھا۔
آپریشن کے بعد بحالی
زبانی اسپرین 325 ملی گرام فی دن (1 ماہ کے لیے)، متاثرہ اعضاء کے آپریشن کے بعد وزن اٹھانے کی اجازت ہے، گھٹنے کے وقفے سے مریض کی تکلیف کم ہو سکتی ہے، یہ مریض کی صحیح وقت پر حرکت کرنے کی صلاحیت پر منحصر ہے۔ ایک بیساکھی کی متضاد حمایت درد کو کم کر سکتی ہے، لیکن بیساکھیوں کی طویل مدتی مدد ضروری نہیں ہے۔ ٹانکے سرجری کے 2 ہفتے بعد ہٹائے گئے اور Muenster یا لمبے بازو سے انگوٹھے تک 3 ہفتوں تک رکھا گیا۔ اس کے بعد، فریکچر ٹھیک ہونے تک چھوٹے بازو سے انگوٹھے تک کا استعمال کیا جاتا ہے۔ ایکس رے 3-6 ہفتوں کے وقفوں پر لیا جاتا ہے، اور فریکچر کی شفا یابی کی تصدیق CT سے ہوتی ہے۔ اس کے بعد، فعال اور غیر فعال موڑ اور توسیع کی سرگرمیاں بتدریج شروع کی جانی چاہئیں، اور ورزش کی شدت اور تعدد کو بتدریج بڑھانا چاہیے۔
اہم پیچیدگیاں
گھٹنے کے جوڑ کی اہم پیچیدگیوں میں گھٹنے کا درد یا اعصابی چوٹ شامل ہیں۔ گھٹنے کا درد بنیادی طور پر سرجری کے بعد 6 ہفتوں کے اندر ہوتا ہے، اور سیفینوس اعصابی چوٹ کی وجہ سے کوئی حسی نقصان یا تکلیف دہ نیوروما نہیں ملا۔ کلائی کی اہم پیچیدگیوں میں ریفریکٹری بون نان یونین، درد، جوڑوں کی سختی، کمزوری، ریڈیل کلائی یا انٹرکارپل ہڈیوں کی ترقی پسند آسٹیوآرتھرائٹس، اور پیریوسٹیل ہیٹروٹوپک اوسیفیکیشن کا خطرہ بھی بتایا گیا ہے۔
Proximal Pole Avascular Necrosis اور Carpal Collapse کے ساتھ Scaphoid Nonunions کے لیے مفت میڈل فیمورل کنڈائل ویسکولرائزڈ بون گرافٹنگ
پوسٹ ٹائم: مئی-28-2024
